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醫(yī)保基金結(jié)算是醫(yī)保支付管理的基礎(chǔ)，對(duì)落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)保改革政策、推動(dòng)三醫(yī)協(xié)同發(fā)展和治理具有重要意義。北京市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)５６００余家，日均醫(yī)保結(jié)算量１６０萬(wàn)筆左右。在這種背景下，北京市醫(yī)保部門創(chuàng)新結(jié)算方式，優(yōu)化結(jié)算流程，分類實(shí)行“按月預(yù)撥”和“據(jù)實(shí)結(jié)算”兩種方式，確保醫(yī)保基金應(yīng)付盡付，賦能醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)展。
“按月預(yù)撥”賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康運(yùn)營(yíng)。為保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康平穩(wěn)運(yùn)營(yíng)，北京市對(duì)醫(yī)保基金發(fā)生規(guī)模較大（上年度職工醫(yī)保基金支出≥２０００萬(wàn)元或居民醫(yī)保基金支出≥１５００萬(wàn)元）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總額預(yù)付管理，醫(yī)保基金按月預(yù)撥，即每月醫(yī)保提前將基金撥付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，緩解醫(yī)院資金墊付壓力。每月預(yù)付金額與各月患者就診量掛鉤，例如受春節(jié)等傳統(tǒng)節(jié)日影響，１月、２月患者就診數(shù)量少，按全年預(yù)付總額的７％比例預(yù)付；年末患者就診量大，１１月、１２月按１１％比例預(yù)付；其他月份按８％比例預(yù)付。目前，實(shí)行“按月預(yù)撥”的醫(yī)療機(jī)構(gòu)約６００余家，基金支出約占全市基金總額的９０％。
談到按月預(yù)撥，北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)保處朱衛(wèi)國(guó)處長(zhǎng)深有感觸，“北京按月預(yù)撥已經(jīng)實(shí)行多年，解決了很多醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的賬期壓力問(wèn)題，源源不斷的醫(yī)保基金是醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行的重要保障。”
“據(jù)實(shí)結(jié)算”提升醫(yī)保基金使用效能。北京市對(duì)于非總額預(yù)付管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店實(shí)行據(jù)實(shí)結(jié)算，即在醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供醫(yī)藥服務(wù)后，根據(jù)實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用，隨時(shí)向醫(yī)保部門申報(bào)，醫(yī)保部門收到申報(bào)后，即時(shí)結(jié)算醫(yī)保基金。北京市依托國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)的數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳輸和處理，有效地縮短了結(jié)算周期，確保醫(yī)保基金能夠快速、準(zhǔn)確撥付給定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，為醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供了穩(wěn)定的資金來(lái)源，保障其正常運(yùn)轉(zhuǎn)。目前，非總額預(yù)付的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)從費(fèi)用申報(bào)到醫(yī)保基金撥付，全市平均時(shí)限為６．７４天，最短時(shí)限為１．３５天。
“我們社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，從申報(bào)到收到醫(yī)保基金報(bào)銷款項(xiàng)大概５天，大大緩解了門診實(shí)時(shí)結(jié)算后我們墊付資金的壓力，也保障了日常工作的運(yùn)行。”北京市海淀區(qū)中關(guān)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)保辦田華主任對(duì)北京市醫(yī)保基金“據(jù)實(shí)結(jié)算”打心底里認(rèn)可。
“智能＋人工”構(gòu)建科學(xué)審核監(jiān)管體系。在加快醫(yī)保基金撥付的同時(shí)，北京市始終把維護(hù)醫(yī)保基金安全作為醫(yī)療保障的首要任務(wù)，依托國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)“醫(yī)療保障智能監(jiān)管”模塊，深入挖掘、高效使用海量醫(yī)保審核數(shù)據(jù)，結(jié)合醫(yī)保相關(guān)政策、臨床診療規(guī)范和日常審核經(jīng)驗(yàn)，逐步梳理論證出北京市醫(yī)療保障基金智能審核規(guī)則庫(kù)，構(gòu)建起“智能審核與人工抽查相結(jié)合”的日常審核體系。對(duì)于醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)的醫(yī)藥費(fèi)用通過(guò)智能審核的方式進(jìn)行系統(tǒng)自動(dòng)審核；同時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從醫(yī)療類別、人員類別、醫(yī)保項(xiàng)目、醫(yī)藥費(fèi)用金額等多維度對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的費(fèi)用進(jìn)行抽查，大大提高了審核效率。
下一步，北京市將繼續(xù)按照國(guó)家醫(yī)保局統(tǒng)一部署，創(chuàng)新醫(yī)保基金結(jié)算支付模式，加快資金周轉(zhuǎn)，賦能醫(yī)療醫(yī)藥，維護(hù)醫(yī)院、藥店和企業(yè)權(quán)益，提升醫(yī)保基金使用績(jī)效，更好保障人民群眾多元化健康需求。
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