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近期，北京市醫(yī)療保障局加大了對(duì)醫(yī)療保障基金使用情況的監(jiān)管力度，通過專項(xiàng)檢查、舉報(bào)線索調(diào)查等多種方式，曝光了１８例違規(guī)使用醫(yī)保基金的案例。這些案例涉及多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)及個(gè)別參保人員。
北京綠康源醫(yī)院違規(guī)案例
２０２３年１月，北京市醫(yī)療保障局接到舉報(bào)線索。經(jīng)調(diào)查，北京綠康源醫(yī)院將參保人部分物理、康復(fù)治療費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算不符合相關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)保基金損失２２３２３．９１元。依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，對(duì)當(dāng)事人不予行政處罰，責(zé)令其改正違法行為。目前醫(yī)保基金損失已追回。
北京南郊腫瘤醫(yī)院違規(guī)案例
２０２４年６月，北京市醫(yī)療保障局根據(jù)專項(xiàng)檢查線索調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，北京南郊腫瘤醫(yī)院存在重復(fù)收費(fèi)、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的藥品費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算的問題，共涉及醫(yī)保基金４９９３０．６４元。依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，給予當(dāng)事人違法金額的百分之二十即９９８６．１３元罰款的行政處罰。目前損失的醫(yī)保基金已追回，行政罰款已全部繳納。
北京市大興區(qū)榮康中醫(yī)醫(yī)院違規(guī)案例
２０２３年３月，北京市醫(yī)療保障局收到舉報(bào)線索。經(jīng)調(diào)查，北京市大興區(qū)榮康中醫(yī)醫(yī)院存在將紅外熱象檢查串換成全身熱斷層成像檢查診療項(xiàng)目的行為，涉及醫(yī)療保障基金支出共計(jì)５９７７．７元。依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，對(duì)當(dāng)事人不予行政處罰，責(zé)令改正違法行為。目前損失的醫(yī)保基金已追回。
北京市大興區(qū)西紅門鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（北京市大興區(qū)西紅門醫(yī)院）違規(guī)案例
２０２４年６月，北京市醫(yī)療保障局根據(jù)專項(xiàng)檢查線索調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，北京市大興區(qū)西紅門鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（北京市大興區(qū)西紅門醫(yī)院）存在將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算的問題，共涉及醫(yī)保基金２０４２９．５５元。依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，不予當(dāng)事人行政處罰。目前損失的醫(yī)保基金已追回。
北京市大興區(qū)亦莊鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（北京市大興區(qū)亦莊醫(yī)院）違規(guī)案例
２０２４年４月１０日，北京市醫(yī)療保障局收到普華和誠（北京）信息有限公司反饋的門診合理用藥專項(xiàng)檢查處方數(shù)據(jù)分析結(jié)果。經(jīng)調(diào)查，北京市大興區(qū)亦莊鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（北京市大興區(qū)亦莊醫(yī)院）下設(shè)北京市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)天寶園五里一區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站存在超量開藥及將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算的行為，共造成醫(yī)保基金損失３５６６２元。依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，給予當(dāng)事人違法金額的百分之二十即７１３２．４元罰款的行政處罰。目前，損失的醫(yī)保基金３５６６２元已追回，行政罰款７１３２．４元已全部繳納。
北京市豐臺(tái)區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心違規(guī)案例
２０２４年３月，北京市醫(yī)療保障局根據(jù)專項(xiàng)檢查線索調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，北京市豐臺(tái)區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在藥品超適應(yīng)癥、超藥品說明書給藥途徑、超藥品說明書用量的行為，違反了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第十五條第二款的規(guī)定，涉及的醫(yī)保基金支出為７４０４５．６元。依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，不予當(dāng)事人行政處罰。目前損失的醫(yī)保基金已追回。
北京市豐臺(tái)區(qū)中醫(yī)醫(yī)院（北京市豐臺(tái)區(qū)南苑醫(yī)院）違規(guī)案例
２０２４年４月，北京市醫(yī)療保障局根據(jù)專項(xiàng)檢查線索調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，北京市豐臺(tái)區(qū)中醫(yī)醫(yī)院（北京市豐臺(tái)區(qū)南苑醫(yī)院）存在重復(fù)收費(fèi)、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算的問題，共涉及醫(yī)保基金１６１４５７．４元。依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，對(duì)當(dāng)事人不予行政處罰。目前損失的醫(yī)保基金已追回。
北京市海淀區(qū)八里莊街道恩濟(jì)里社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站違規(guī)案例
２０２３年３月，北京市醫(yī)療保障局收到舉報(bào)線索。經(jīng)調(diào)查，北京市海淀區(qū)八里莊街道恩濟(jì)里社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站開具特殊手法針刺或特殊穴位針刺又同時(shí)收取普通針刺費(fèi)用，重復(fù)收費(fèi)的行為違反了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第十五條第一款的規(guī)定，造成醫(yī)保基金損失６３２．８４元。依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，對(duì)當(dāng)事人不予行政處罰，責(zé)令改正違法行為。目前損失的醫(yī)保基金已追回。
北京水利醫(yī)院違規(guī)案例
２０２４年６月，北京市醫(yī)療保障局根據(jù)專項(xiàng)檢查線索調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，北京水利醫(yī)院存在重復(fù)收費(fèi)、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的藥品費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算的問題，共涉及醫(yī)保基金９０５８５．６９元。依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，不予當(dāng)事人行政處罰。目前損失的醫(yī)保基金已追回。
北京潭柘仁壽中醫(yī)醫(yī)院違規(guī)案例
２０２４年３月，北京市醫(yī)療保障局根據(jù)專項(xiàng)檢查線索調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，北京潭柘仁壽中醫(yī)醫(yī)院存在藥品超適應(yīng)癥用藥、重復(fù)收費(fèi)的問題，共涉及醫(yī)保基金１８１４．８８元。依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，不予當(dāng)事人行政處罰。目前損失的醫(yī)保基金已追回。
北京西鶴年堂中醫(yī)醫(yī)院違規(guī)案例
２０２４年４月，北京市醫(yī)療保障局根據(jù)專項(xiàng)檢查線索調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，北京西鶴年堂中醫(yī)醫(yī)院存在重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算的問題，共涉及醫(yī)保基金４５１９．４５元。依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，不予當(dāng)事人行政處罰。目前損失的醫(yī)保基金已追回。
北京中醫(yī)醫(yī)院延慶醫(yī)院（北京市延慶區(qū)中醫(yī)醫(yī)院）違規(guī)案例
２０２４年４月１０日，北京市醫(yī)療保障局收到天華正信（北京）會(huì)計(jì)師事務(wù)所有限公司反饋的審計(jì)報(bào)告。經(jīng)調(diào)查，北京中醫(yī)醫(yī)院延慶醫(yī)院（北京市延慶區(qū)中醫(yī)醫(yī)院）存在重復(fù)收費(fèi)及將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算的行為，共造成醫(yī)保基金損失２６５８０１．５５元：其中２０２１年４月３０日之前１６０２４．３元，２０２１年５月１日之后２４９７７７．２５元。以２０２１年５月１日《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》實(shí)施之后２４９７７７．２５元作為處罰基數(shù)。依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，給予當(dāng)事人違法金額的百分之二十即４９９５５．４５元罰款的行政處罰。目前，損失的醫(yī)保基金２６５８０１．５５元已追回，行政罰款４９９５５．４５元已全部繳納。
北京北亞骨科醫(yī)院違規(guī)案例
２０２４年６月，北京市醫(yī)療保障局根據(jù)專項(xiàng)檢查線索調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，北京北亞骨科醫(yī)院存在藥品超適應(yīng)癥用藥、重復(fù)收費(fèi)和超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的問題，共涉及醫(yī)保基金１５２３９２．５０元。依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，給予當(dāng)事人違法金額的百分之二十即３０４７８．５０元罰款的行政處罰。目前損失的醫(yī)保基金已追回，行政罰款已全部繳納。
參保人高某某違規(guī)案例
北京市醫(yī)療保障局接到北京市昌平區(qū)醫(yī)療保障局移交的線索材料，經(jīng)調(diào)查，高某某存在使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的行為，共涉及醫(yī)保基金實(shí)際支出金額共計(jì)６８８．８７元。依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，給予當(dāng)事人騙取金額２倍罰款的行政處罰。目前損失的醫(yī)保基金已全部追回，行政罰款已全部繳納。
北京市大興區(qū)黃村鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（北京市大興區(qū)黃村醫(yī)院）違規(guī)案例
２０２４年６月，北京市醫(yī)療保障局根據(jù)專項(xiàng)檢查線索調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，北京市大興區(qū)黃村鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（北京市大興區(qū)黃村醫(yī)院）存在將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算的問題，共涉及醫(yī)保基金３３３３６．６７元。依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，不予當(dāng)事人行政處罰。目前損失的醫(yī)保基金已追回。
北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心違規(guī)案例
２０２４年６月，北京市醫(yī)療保障局根據(jù)專項(xiàng)檢查線索調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在藥品超適應(yīng)癥、藥品給藥途徑超說明書、開藥量不合規(guī)的的問題，共涉及醫(yī)保基金３８８９．３８元。依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，不予當(dāng)事人行政處罰。目前損失的醫(yī)保基金已追回。
北京市門頭溝區(qū)中醫(yī)醫(yī)院（北京市門頭溝區(qū)老年病醫(yī)院）違規(guī)案例
２０２４年３月，北京市醫(yī)療保障局接到第三方數(shù)據(jù)分析結(jié)果。經(jīng)調(diào)查，北京市門頭溝區(qū)中醫(yī)醫(yī)院（北京市門頭溝區(qū)老年病醫(yī)院）存在重復(fù)收費(fèi)、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算的行為，涉及醫(yī)療保障基金支出１４５８５５．４７元。依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，對(duì)當(dāng)事人不予行政處罰。目前醫(yī)保基金損失已追回。
北京市豐臺(tái)區(qū)青塔街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心違規(guī)案例
２０２４年５月，北京市醫(yī)療保障局根據(jù)專項(xiàng)檢查線索調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，北京市豐臺(tái)區(qū)青塔街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在超藥品說明書適應(yīng)癥、超藥品說明書給藥途徑、超藥品說明書用量的行為，違反了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第十五條第二款的規(guī)定，涉及的醫(yī)保基金支出為６０１１２．３８元。依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，不予當(dāng)事人行政處罰。目前損失的醫(yī)保基金已追回。
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