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大數據查騙保 一家醫院院長被判十二年
發布時間:2023-07-17 08:58:04

近日,國家醫保局官網公布了10例欺詐騙保的典型案件,涉及偽造住院、偽造病歷、偽造票據、虛開診療項目、虛開用藥醫囑、虛假入庫、冒名使用醫保卡等違法行為。

江蘇省南京市溧都醫院騙取醫保基金案是其中一個。2021年9月,南京市醫保局經大數據篩查分析、現場檢查并立案調查發現,南京溧都醫院涉嫌于2020年4月至2021年8月期間,以偽造患者住院、虛構醫藥服務項目等手段騙取醫保基金。隨后,南京市醫保局及時將該線索移送至公安部門。

2022年7月,南京市醫保部門追回涉案統籌基金529.70萬元;2023年3月,南京市中級人民法院做出如下判決:院長顧某某犯詐騙罪,判處有期徒刑12年,并處罰金人民幣40萬元;財務負責人程某某犯詐騙罪,判處有期徒刑3年,緩期4年,并處罰金人民幣10萬元。

在這個欺詐騙保案例的偵破過程中,大數據篩查分析發揮了重要作用。“醫保基金監管點多、線長、面廣,要織牢織密基金監管網,必須要用大數據、信息技術賦能。”近日召開的國務院政策例行吹風會上,國家醫療保障局副局長顏清輝說。

目前,全國統一的醫保信息平臺日均結算量約為1800萬人次,最高日結算量約為3476萬人次。除了數量大以外,隨著打擊欺詐騙保工作的深入開展,定點醫藥機構“明目張膽”的騙保行為有所減少,但是“跑冒滴漏”現象依然比較普遍,騙保手段更趨隱蔽、專業,欺詐騙保和醫療腐敗交織在一起,監管難度不斷加大。

為了應對嚴峻復雜的醫保基金監管工作,從2022年開始,國家醫保局依托全國統一的醫保信息平臺,建立反欺詐數據監測專區,研究開發了“虛假住院”“醫保藥品倒賣”“醫保電子憑證套現”“重點藥品監測分析”等大數據模型,并與公安機關積極推進線索聯合查辦,取得了初步成效。

國家醫保局基金監管司司長蔣成嘉介紹,以誘導住院、虛假住院為例,不法分子多通過返還現金禮品、提供免費體檢等方式,收取參保人的就醫憑證辦理住院,參保人“被住院”的情況屢見不鮮。騙保方式從個體到團伙,再到醫患合謀聯合騙保,應該說形式愈發隱蔽、手段也更加多樣。

2021年,國家醫保局通過建立“虛假住院”模型,運用大數據分析技術,僅一周時間就完成對全國42萬余家定點醫療機構近38億條海量數據的篩查分析,發現大批可疑線索,有效破解了傳統人工核查發現難、效率低的難題。在公安機關的大力支持下,最終查獲醫藥機構62家,抓獲犯罪嫌疑人499人,涉案金額高達1.5億元。


(文章來源于互聯網)

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