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醫院不再總額控費,公開考核指標單獨管理
發布時間:2022-09-27 10:01:07

近日,山東醫保局印發通知稱,目前已制定全省統一的DRG付費醫保經辦管理規程。健識局梳理發現,醫保付費規程共四十五條,觸及到付費改革的方方面面。

山東是全國唯一實現DRG/DIP覆蓋兩種醫保支付改革方式的省份,在3年左右的時間里積累了一些經驗。但在醫保實際支付時,各市經辦管理方式存在較大差異,制約DRG改革的深入。

這次總結出來的經辦規程明確:實行區域總額預算,取消對單一醫療機構費用的增長邊界,不再對醫療機構單設具體總控額度。

這意味著在DRG付費模式下,醫生不用考慮醫院的醫保總額度,不會再發生每年到12月份就減少接診的情況。

顯然,這一次山東已走在全國的前列。

取消總額控費

單獨預算單獨管理

DRG是針對每個病種規定支付標準,醫保基金打包付費。

這種支付模式下,醫保從被動買單變成主動購買,對過度醫療服務形成有效的約束機制。過去醫保主要靠總額限制,來約束醫院的過度醫療行為。兩者銜接,的確需要有更穩妥的過渡方式。

山東這次明確實施“區域總額預算”,也就是以市為單位確定總的醫保支出,不再以醫院為單位。這樣每家醫院實際就不再需要進行醫保控費,而是落實到每個手術、每項醫療服務的DRG中。

《管理規程》要求,DRG付費應整體進行單獨預算單獨管理。醫保經辦單位根據當年基金收入、醫保基金支出、各類醫療機構收治病人數、參保人員年齡結構及繳費水平、藥品和醫用耗材集采降價等指標,綜合考慮確定本年度DRG付費預算總額。

山東會對DRG費率進行浮動調整,加強過程管理,對可能出現的預算進度執行異常、人次人頭數發生較大變化等情況,及時發現正確應對。

通過這一系列調整,醫保總支出會有效控制。《大眾日報》報道,青島西海岸新區中心醫院執行DRG改革之后,醫院多產生300余萬元的結余留用資金;煙臺毓璜頂醫院2021年住院總人數增加5.1%的前提下,住院藥品、耗材等成本項目同比下降1.76億元,醫療、護理等項目增收0.65億元。

這些結余的錢,有助于增加醫務人員的陽光收入,是撬動三醫聯動的重要杠桿。

此外,山東醫保局還希望,醫療機構與醫保經辦機構的協同工作,讓DRG付費改革與“雙通道”、藥品集采、按人頭或床日等其他支付方式等各項工作協同推進,形成正向疊加效應,放大DRG付費改革實施成效。

公開所有關鍵指標

不同醫院不同系數

山東此次DRG支付規程的另一看點,是不同醫院給了不同付費標準。

按照國家三年行動計劃要求,山東省醫保局在推進DRG改革工作時,新增“醫療機構系數”這一核心要素。根據醫療機構級別、類別、功能定位、醫療技術水平等的不同,綜合評估設定不同的系數。

最終DRG付費的標準要乘以醫療機構系數,會出現不同醫院付費標準不同的現象。

而且DRG病組的權重、醫療機構系數等數據都是動態調整。《管理規程》要求,醫保經辦部門必須向醫院公開核心要素指標,避免造成由于指標不透明,導致醫院DRG付費改革主動性不足,積極性不夠。

倘若醫療機構對DRG付費改革存在疑問、與醫保經辦部門發生爭議時,《管理規程》明確由醫保行政和經辦,醫療機構醫保、病案、臨床等人員組成的DRG專家團隊,遵循“公平公正、客觀合理、多方參與、及時處理”的原則,處理DRG付費中的各類爭議問題。

根據山東省醫保局的統一部署,今后開展DRG付費專項考核評價。分析DRG付費對醫保基金、醫療機構、參保人帶來的影響,持續健全完善經辦管理配套措施和考核評價機制。

醫療機構最關心的DRG結余結算的問題,醫保部門也給了定心丸:每年年底按照“結余留用,合理超支分擔”的原則,根據年度基金總量、考核結果進行清算,給予醫院結余金額,或要求醫院補足。

可以預見的是,通過DRG改革,公立醫院將擺脫傳統的以藥養醫模式,實現由費用控制向醫療服務質量、價格的雙控制的轉變。

(文章來源于互聯網)


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