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醫(yī)療反腐觸及“深水區(qū)”。
０１、醫(yī)保工作人員“紅線”公布
１０月９日，陜西醫(yī)保局引發(fā)《陜西省醫(yī)療保障系統工作人員與管理服務對象交往行為管理辦法 （試行）》（簡稱《辦法》），公布了針對醫(yī)保系統工作者的正面和負面行為清單（完整見文末）。
其中，負面行為集中在工作人員與管理服務對象之間可能出現的違規(guī)行為，且多條與醫(yī)療基金監(jiān)管密切相關。
例如：利用職權索賄受賄、吃拿卡要，違規(guī)接受宴請、收受禮品財物、轉嫁消費、請托說情，與管理服務對象串通騙取醫(yī)保基金。
以及在執(zhí)法檢查工作中搞選擇性執(zhí)行，違規(guī)說情打招呼。對待管理服務對象親疏有別、區(qū)別對待，提供特殊照顧或損害合法權益。
同時，《辦法》還從反腐角度進行了細化規(guī)定，將下列行為納入了負面清單：
利用工作中獲得的內部信息為本人、配偶、子女及其配偶謀取不正當利益。泄露、擴散尚未公開事項或其它應當保密的內容，謀取不當利益，損害管理服務對象合法權益。
利用職權干預和插手市場經濟活動，在管理服務對象之間從事有償中介。違規(guī)參股經營、兼職取酬，個人或者縱容、默許配偶、子女及其配偶在其職權領域從事經營活動，或向管理服務對象為他人或本人、家屬及特定關系人謀取不正當利益。
向管理服務對象托辦個人事項、承攬企業(yè)業(yè)務，或者以明顯低于市場價格購買企業(yè)產品或服務。“新官不理舊賬”，因工作崗位調整等原因，擅自改變或不執(zhí)行生效的各類合同、協議、決定等。
在醫(yī)療反腐中，通過學術會議進行隱蔽利益輸送的行為被多次揪出。本次《辦法》明確將“未經批準，擅自前往管理服務對象開展調研或者參加由其舉辦（贊助）的會議、論壇、講座等活動”列為負面行為。
但這并不意味著所有交流活動都將違規(guī)，只有按規(guī)定報批后，參加管理服務對象所屬企業(yè)、商 （協）會組織的培訓班、學習班、研討會等專業(yè)知識交流活動即屬于正面行為。
除了涉及到物質利益的行為外，《辦法》還針對工作流程以及工作態(tài)度等方面進行了一系列規(guī)定，并設置了監(jiān)督管理機制，增設了多項有針對性的考核內容。
《辦法》還提出，要加強工作人員“八小時以外”活動監(jiān)督，凈化社交圈、生活圈、朋友圈、娛樂圈。且明確規(guī)定將與工作人員家屬特別是與其配偶的聯系溝通，并通過約談、入戶走訪等方式及時向家屬了解工作人員“八小時以外”表現情況。
可見，醫(yī)療反腐已經觸及“深水區(qū)”，且呈現出越來越細化的趨勢。
０２、緊盯關鍵崗位人員，醫(yī)保監(jiān)管精細化
近段時間，有關醫(yī)保監(jiān)管的文件密集發(fā)布。除了醫(yī)保系統外，針對醫(yī)療機構的管理也具體到了個人。
１０月８日，國家醫(yī)保局發(fā)布《＜關于加強定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理的指導意見（征求意見稿）＞公開征求意見的公告》（簡稱《意見稿》）。
根據《意見稿》，將對定點醫(yī)藥機構的人員備案，每人都將對應一個編碼，并對違規(guī)行為記分管理，扣分情況直接與醫(yī)保服務開展掛鉤。
一個自然年度內記分超過９分，或連續(xù)兩個自然年度分別記分超過６分的，登記備案狀態(tài)應當維護為中止，期限為１個月以上６個月以下；一個自然年度內記分達到１２分，或連續(xù)兩個自然年度分別記分超過９分，登記備案狀態(tài)應當維護為終止。終止之日起１年內不得再次申請登記備案。
此前，福建針對欺詐騙保行為進行了處分升級。根據福建衛(wèi)健委發(fā)布的《公立醫(yī)療機構工作人員惡意欺詐騙保行為處分建議表》，只要醫(yī)院一年內發(fā)生１起騙取金額在５０００元以上不足１０萬元的惡意欺詐騙保案件，科室負責人就有面臨記過處分的風險。如果發(fā)生２起１０萬元以上或３起５０００元以上不足１０萬元的騙保案件，則甚至有可能被直接撤職。
今年７月，紀檢監(jiān)察機關配合開展全國醫(yī)藥領域腐敗問題集中整治工作動員部署視頻會議在北京召開。會議指出，深入開展醫(yī)藥行業(yè)全領域、全鏈條、全覆蓋的系統治理。加大執(zhí)紀執(zhí)法力度，緊盯領導干部和關鍵崗位人員，堅持受賄行賄一起查，集中力量查處一批醫(yī)藥領域腐敗案件，形成聲勢震懾。
０３、智能化手段助力，醫(yī)保監(jiān)管全新升級
監(jiān)管系統智能化升級也是反腐顆粒度細化的重要砝碼。
９月１３日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關于進一步深入推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》，其中公布了兩個重要時間點。
在智能化手段的助力下，醫(yī)保監(jiān)管將跨越到全新維度。今年５月１日開始正式實施的《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》中提到，醫(yī)療保障智能監(jiān)控或者大數據篩查提示醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風險的可啟動飛行檢查。
今年８月，２０２３年度國家醫(yī)保基金飛行檢查正式開始。今年的國家飛檢將覆蓋全國３１個省區(qū)市和新疆生產建設兵團，聚焦醫(yī)學影像檢查、臨床檢驗、康復３個群眾反映問題比較集中的領域。
根據國家醫(yī)保局消息，截至目前，已先后赴貴州、陜西、四川、新疆、上海等１５個省區(qū)市開展飛檢工作。不少省份也參照國家模式開展了省級飛行檢查，今年上半年省級飛檢已覆蓋８４個地市的４８８家定點醫(yī)療機構、３０家醫(yī)保經辦機構，處理違法違規(guī)機構２９８家，追回醫(yī)保相關資金２．１億元。
１０月９日，２０２３年度國家醫(yī)療保障基金飛行檢查河北省啟動會在唐山市召開。國家醫(yī)保局黨組成員、副局長顏清輝出席會議，作動員講話，并帶隊在當地調研醫(yī)保基金監(jiān)管工作。
各項重磅接踵而至，在精細化和智能化的監(jiān)管模式下，未來的醫(yī)療環(huán)境將呈現出全新態(tài)勢。
附：
（文章來源于互聯網）
